Completion of this document authorizes the disclosure/release/physical access and/or use of confidential individually identifiable information, as set forth below, consistent with Federal and State Laws concerning the privacy of such information. Failure to provide all information requested may invalidate this authorization.

 Completar este documento autoriza la divulgación/liberación/acceso físico y/o uso de información confidencial identificable individualmente, como se establece a continuación, de conformidad con las leyes federales y estatales con respecto a la privacidad de dicha información. La falta de proporcionar toda la información solicitada puede invalidar esta autorización.

I authorize REACH Leadership STEAM Academy to grant physical access to and/or to disclose information about the previously named student as described below:

Autorizo ​​a REACH Leadership STEAM Academy a otorgar acceso físico y/o divulgar información sobre el estudiante mencionado anteriormente como se describe a continuación:

DURATION: This authorization shall become effective immediately and shall remain in effect until 6 months after the date of signing.

REVOCATION: I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time by sending such written notification to the releasing agency. Written revocation will be effective upon receipt, but will not apply to information that has already been released in response to this authorization.

REDISCLOSURE: I understand that the Requester (School) will protect this information as prescribed by the Family Equal Rights Protection Act (FERPA) and that the information becomes part of the student's educational record. The information will be shared with individuals working at or with the School for the purpose of providing safe, appropriate, and least restrictive educational settings and school health services and programs.

HEALTH INFO: I understand that authorizing the disclosure of information is voluntary. I can refuse to sign this authorization, and I do not need to sign this form in order to assure a free appropriate public education.

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DURACIÓN: Esta autorización entrará en vigencia de inmediato y permanecerá vigente hasta 6 meses después de la fecha de la firma.

REVOCACIÓN: Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento mediante el envío de dicha notificación por escrito a la agencia de liberación. La revocación por escrito será efectiva al recibirla, pero no se aplicará a la información que ya se haya divulgado en respuesta a esta autorización.

REDIVULGACIÓN: Entiendo que el Solicitante (Escuela) protegerá esta información según lo prescrito por la Ley de Protección de Igualdad de Derechos de la Familia (FERPA) y que la información se convierte en parte del registro educativo del estudiante. La información se compartirá con las personas que trabajan en o con la escuela con el fin de proporcionar entornos educativos y programas y servicios de salud escolar seguros, apropiados y menos restrictivos.

INFORMACIÓN DE SALUD: Entiendo que autorizar la divulgación de información es voluntario. Puedo negarme a firmar esta autorización, y no necesito firmar este formulario para asegurar una educación pública apropiada y gratuita.

By signing this form, I am requesting that the access/information be used for the purposes of outpatient services provided by the parent or the entity representing the parent.

A copy of this authorization is as valid as an original. I understand that I have a right to receive a copy of this authorization for my records.

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Al firmar este formulario, solicito que el acceso/la información se utilice para los servicios ambulatorios proporcionados por el padre o la entidad que representa al padre.

Una copia de esta autorización es tan válida como el original. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización para mis registros.